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一、合同编号：GS-KCHT-2026-811255
二、合同名称：****中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：兰新采备字[2026]00303号
四、项目名称：****中心卫生院救护车辆保险及印刷品采购项目
五、合同主体
采购人(甲方)：****中心卫生院
地址：兰州新区
联系方式：0931***3505
供应商(乙方)：兰州新区奇点印务有限公司
地址：甘肃省兰州市兰州新区****城区33幢-201
联系方式：130****5038
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 居民健康档案目录表 | 250(张) | 0.15 | 37.50 |
| 2 | 三折页：关爱母婴健康消除“艾梅乙”母婴传播 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 3 | 三折页：反对家庭暴力，促进性别平等 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 4 | 三折页：世界防治麻风病日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 5 | 三折页：科学控糖 乐享健康 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 6 | 三折页：世界结核病日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 7 | 三折页：全国爱耳日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 8 | 三折页：早防早筛早治，同心携手抗癌 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 9 | 居民健康档案卡 | 500(张) | 0.50 | 250.00 |
| 10 | 居民健康档案信息卡 | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 11 | 居民健康档案封皮(粉红色) | 800(张) | 0.80 | 640.00 |
| 12 | 个体化健康教育封面 | 500(张) | 0.80 | 400.00 |
| 13 | 健康教育宣传栏封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 14 | 健康知识讲座封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 15 | 公众健康咨询活动封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 16 | 音像播放资料封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 17 | 体检封套 | 2,000(套) | 1.80 | 3600.00 |
| 18 | 三折页：三伏天中医养生折页 | 100(张) | 2.00 | 200.00 |
| 19 | 老年人体检化验单 | 300(本) | 5.00 | 1500.00 |
| 20 | 肿瘤病例报告卡 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 21 | 慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 22 | 慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表 | 30(本) | 7.00 | 210.00 |
| 23 | 结核病患者健康档案目录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 24 | 肺结核患者第一次入户随访记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 25 | 肺结核患者健康管理服务通知单 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 26 | 兰州新区肺结核患者健康教育处方 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 27 | 兰州新区抗结核治疗知情同意书 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 28 | 肺结核患者随访记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 29 | 兰州新区肺结核患者治疗记录卡 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 30 | 兰州新区肺结核患者管理结案通知单 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 31 | 儿童心理发育随访表(婴儿期0-1岁) | 15(本) | 8.00 | 120.00 |
| 32 | 儿童心理发育随访表(幼儿期1-3岁） | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 33 | 儿童心理发育随访表(学龄前期4-6岁） | 35(本) | 8.00 | 280.00 |
| 34 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(新生儿期) | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 35 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(婴儿期1岁以内) | 25(本) | 8.00 | 200.00 |
| 36 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(幼儿期1-3岁） | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 37 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(学龄前期4-6岁） | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 38 | 高血压高危人群登记本 | 40(本) | 10.00 | 400.00 |
| 39 | 临床医师帮扶村卫生室记录表 | 30(本) | 12.00 | 360.00 |
| 40 | 群众健康需求登记本 | 30(本) | 12.00 | 360.00 |
| 41 | 脑卒中患者登记本 | 6(本) | 13.00 | 78.00 |
| 42 | 肿瘤患者登记本 | 8(本) | 13.00 | 104.00 |
| 43 | 慢阻肺患者登记本 | 6(本) | 13.00 | 78.00 |
| 44 | 糖尿病高危人群登记本 | 40(本) | 13.00 | 520.00 |
| 45 | 医防融合登记本 | 2(本) | 13.00 | 26.00 |
| 46 | 死因登记本 | 1(本) | 13.00 | 13.00 |
| 47 | 死亡证明登记本 | 1(本) | 13.00 | 13.00 |
| 48 | 母子保健手册发放登记本 | 5(本) | 13.00 | 65.00 |
| 49 | 甘肃省妇女孕情报告卡 | 5(本) | 13.13 | 65.65 |
| 50 | 老年人体检登记本 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 51 | 公共卫生督导记录 | 100(本) | 16.00 | 1600.00 |
| 52 | 梅毒/乙肝感染孕产妇所生儿童随访情况登记本 | 1(本) | 20.00 | 20.00 |
| 53 | 甘肃省高危孕产妇专案管理（随访）登记表 | 1(本) | 26.00 | 26.00 |
| 54 | “三清一满意”行动暨医防融合摸排信息表 | 30(本) | 32.00 | 960.00 |
| 55 | 约谈工作记录 | 20(本) | 23.60 | 472.00 |
| 56 | 约谈台账 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
合同金额： 16034.15元，大写(人民币)：壹万陆仟零叁拾肆元壹角伍分
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 居民健康档案目录表 | 250(张) | 0.15 | 37.50 |
| 2 | 三折页：关爱母婴健康消除“艾梅乙”母婴传播 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 3 | 三折页：反对家庭暴力，促进性别平等 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 4 | 三折页：世界防治麻风病日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 5 | 三折页：科学控糖 乐享健康 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 6 | 三折页：世界结核病日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 7 | 三折页：全国爱耳日 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 8 | 三折页：早防早筛早治，同心携手抗癌 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 9 | 居民健康档案卡 | 500(张) | 0.50 | 250.00 |
| 10 | 居民健康档案信息卡 | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 11 | 居民健康档案封皮(粉红色) | 800(张) | 0.80 | 640.00 |
| 12 | 个体化健康教育封面 | 500(张) | 0.80 | 400.00 |
| 13 | 健康教育宣传栏封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 14 | 健康知识讲座封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 15 | 公众健康咨询活动封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 16 | 音像播放资料封面 | 250(张) | 0.80 | 200.00 |
| 17 | 体检封套 | 2,000(套) | 1.80 | 3600.00 |
| 18 | 三折页：三伏天中医养生折页 | 100(张) | 2.00 | 200.00 |
| 19 | 老年人体检化验单 | 300(本) | 5.00 | 1500.00 |
| 20 | 肿瘤病例报告卡 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 21 | 慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 22 | 慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表 | 30(本) | 7.00 | 210.00 |
| 23 | 结核病患者健康档案目录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 24 | 肺结核患者第一次入户随访记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 25 | 肺结核患者健康管理服务通知单 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 26 | 兰州新区肺结核患者健康教育处方 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 27 | 兰州新区抗结核治疗知情同意书 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 28 | 肺结核患者随访记录表 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 29 | 兰州新区肺结核患者治疗记录卡 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 30 | 兰州新区肺结核患者管理结案通知单 | 1(本) | 7.00 | 7.00 |
| 31 | 儿童心理发育随访表(婴儿期0-1岁) | 15(本) | 8.00 | 120.00 |
| 32 | 儿童心理发育随访表(幼儿期1-3岁） | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 33 | 儿童心理发育随访表(学龄前期4-6岁） | 35(本) | 8.00 | 280.00 |
| 34 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(新生儿期) | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 35 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(婴儿期1岁以内) | 25(本) | 8.00 | 200.00 |
| 36 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(幼儿期1-3岁） | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 37 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(学龄前期4-6岁） | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 38 | 高血压高危人群登记本 | 40(本) | 10.00 | 400.00 |
| 39 | 临床医师帮扶村卫生室记录表 | 30(本) | 12.00 | 360.00 |
| 40 | 群众健康需求登记本 | 30(本) | 12.00 | 360.00 |
| 41 | 脑卒中患者登记本 | 6(本) | 13.00 | 78.00 |
| 42 | 肿瘤患者登记本 | 8(本) | 13.00 | 104.00 |
| 43 | 慢阻肺患者登记本 | 6(本) | 13.00 | 78.00 |
| 44 | 糖尿病高危人群登记本 | 40(本) | 13.00 | 520.00 |
| 45 | 医防融合登记本 | 2(本) | 13.00 | 26.00 |
| 46 | 死因登记本 | 1(本) | 13.00 | 13.00 |
| 47 | 死亡证明登记本 | 1(本) | 13.00 | 13.00 |
| 48 | 母子保健手册发放登记本 | 5(本) | 13.00 | 65.00 |
| 49 | 甘肃省妇女孕情报告卡 | 5(本) | 13.13 | 65.65 |
| 50 | 老年人体检登记本 | 5(本) | 16.00 | 80.00 |
| 51 | 公共卫生督导记录 | 100(本) | 16.00 | 1600.00 |
| 52 | 梅毒/乙肝感染孕产妇所生儿童随访情况登记本 | 1(本) | 20.00 | 20.00 |
| 53 | 甘肃省高危孕产妇专案管理（随访）登记表 | 1(本) | 26.00 | 26.00 |
| 54 | “三清一满意”行动暨医防融合摸排信息表 | 30(本) | 32.00 | 960.00 |
| 55 | 约谈工作记录 | 20(本) | 23.60 | 472.00 |
| 56 | 约谈台账 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
合计金额： 16034.15元，大写(人民币)：壹万陆仟零叁拾肆元壹角伍分
八、验收日期：2026年09月20日
九、验收组成员：苟三文 姚艳红 边海聪
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
****中心卫生院
2026年09月20日
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