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一、合同编号：202609001
二、合同名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费
三、项目编号：GSXM【2026】01202
四、项目名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费
五、合同主体
采购人(甲方)：****中心卫生院
地址：清水县山门镇山门村100号
联系方式：173****3783
供应商(乙方)：清水县文渊印务有限责任公司
地址：甘肃省天水市清水县中兴接89号
联系方式：139****9184
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 家庭医生履约记录表（慢病） | 4,000(元) | ￥0.20 | ￥800.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 2 | 家庭医生履约记录表（健康） | 4,500(张) | ￥0.20 | ￥900.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 3 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 2,000(张) | ￥0.20 | ￥400.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 4 | 慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷 | 2,000(张) | ￥0.20 | ￥400.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 5 | 8项脑卒中危险因素评测 | 2,000(张) | ￥0.20 | ￥400.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 6 | 男童、女童生长发育监测图（彩色） | 450(张) | ￥1.00 | ￥450.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 7 | 6-18月龄、24-36月龄儿童中医药健康管理服务记录 | 400(张) | ￥0.20 | ￥80.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 8 | 1-8月龄、3-6月龄、12-30月龄儿童健康检查记录表 | 650(张) | ￥0.20 | ￥130.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 9 | HPV接种知情同意书 | 450(张) | ￥0.20 | ￥90.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 10 | 家长告知书 | 450(张) | ￥0.20 | ￥90.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 11 | 高血压、糖尿病随访表 | 1,400(张) | ￥0.20 | ￥280.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 12 | 第2-5次产前检查服务记录表 | 200(张) | ￥0.20 | ￥40.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 13 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 400(张) | ￥0.20 | ￥80.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 14 | 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫接种知情同意书 | 450(张) | ￥0.20 | ￥90.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 15 | 新生儿家庭访视表 | 150(张) | ￥0.20 | ￥30.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 16 | 健康档案袋 | 100(张) | ￥1.50 | ￥150.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 17 | 儿童眼健康档案 | 200(份) | ￥4.80 | ￥960.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 18 | 处方 | 1,450(张) | ￥0.20 | ￥290.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 19 | 乙型干炎、甲型干炎疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | ￥0.20 | ￥360.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 20 | A群脑膜炎、A群C群流行性脑膜疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | ￥0.20 | ￥360.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 21 | 高血压随访表 | 4,400(张) | ￥0.15 | ￥660.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 22 | 2型糖尿病患者随访表 | 800(张) | ￥0.15 | ￥120.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 23 | 居民肺结核筛查体检表 | 1,000(张) | ￥0.20 | ￥200.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 24 | 老年人听力筛查量表 | 750(张) | ￥0.20 | ￥150.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 25 | 健康体检表（表一）、（表二）、（表三）、（表四） | 8,000(张) | ￥0.15 | ￥1,200.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 26 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表一）、（表二）、（表三） | 1,950(张) | ￥0.15 | ￥292.50 | 字迹清晰、内容合理 |
| 27 | 老年人生活自理评估表 | 650(张) | ￥0.15 | ￥97.50 | 字迹清晰、内容合理 |
| 28 | 居民医学死亡证明 | 500(张) | ￥0.20 | ￥100.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 29 | 体验化验单 | 3,400(张) | ￥0.20 | ￥680.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 30 | 2026年健康帮扶政策宣传单 | 1,500(张) | ￥0.30 | ￥450.00 | 字迹清晰、内容合理 |
| 31 | ****城乡居民医疗保险中参合患者住院报销记账凭证封面、封底 | 320(张) | ￥0.50 | ￥160.00 | 字迹清晰、内容合理 |
合同金额： 10,490.00元，大写(人民币)：壹万零肆佰玖拾元整
履约期限：2026年09月20日至2026年09月25日
履约地点：山门卫生院
采购方式：框架协议采购
七、合同签订日期
2026年09月20日
八、合同公告日期
2026年09月20日
九、其他补充事宜
合同附件：
合同.pdf
****中心卫生院
2026年09月20日
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本公告地址：https://www.ysbid.com/view/466/dpwUvqABMqitpwL542F6.html
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